El desabastecimiento de medicamentos y las largas filas de personas que esperan recibirlos reavivó el debate sobre los problemas del sistema de salud. Hoy el sistema pasa por una crisis financiera y operativa que llevó a un aumento del 75,7% en las quejas por fallas en la prestación de servicios entre 2022 y 2024.
El presidente Gustavo Petro señala a las gestoras farmacéuticas como responsables de acaparar medicamentos esenciales en bodegas, y el MinSalud abrió investigación y denuncia penal contra Audifarma, una de las mayores gestoras farmacéuticas del país. Sin embargo, representantes del sector salud dicen que las fallas en la entrega de medicamentos se deben a la falta de recursos que el gobierno debe asumir.
Sobre el problema con los medicamentos y el estado del sistema de salud, La Silla Académica habló con Diego Restrepo Tobón, decano de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad EIA y coautor de la publicación “Aspectos financieros y fiscales del sistema de salud en Colombia”.
La Silla Académica. ¿A qué se debe la crisis por desabastecimiento de medicamentos?
Diego Restrepo. El desabastecimiento de medicamentos no es generalizado. Los medicamentos básicos siguen disponibles, la escasez afecta principalmente a los medicamentos de alto costo.
En Colombia conviven laboratorios privados, que producen medicamentos de marca, y otros que fabrican medicamentos genéricos. En los casos donde hay alternativas genéricas no suele haber problemas de disponibilidad. Pero en los medicamentos más costosos el problema es de abastecimiento y de financiamiento.
El sistema de salud funciona en cadena, entonces si las EPS no reciben los pagos a tiempo, no pueden pagarles a las IPS y estas no pueden cumplir con los proveedores de medicamentos. Aunque el gobierno anunció giros de recursos, el déficit acumulado del sistema de salud —estimado entre 20 y 35 billones de pesos— no se soluciona con un giro de 1,5 billones.
Los proveedores de medicamentos también enfrentan dificultades financieras porque deben pagar nóminas, mantener inventarios y actualizar equipos. Si no reciben los pagos no pueden seguir suministrando medicamentos y dan prioridad a la entrega a quienes sí están cumpliendo con los pagos, lo que afecta la disponibilidad en algunas IPS y EPS.
LSA. ¿Y qué han hecho las EPS con esos recursos?
DR. Han priorizado el pago de nóminas del personal de salud, lo que ha evitado una crisis mayor. Pero si la situación no se resuelve, llegará un punto en el que tampoco habrá recursos para sueldos y eso pondría en riesgo la atención médica.
El problema actual con los medicamentos es que la escasez parece volverse estructural. En el pasado, las fallas en el suministro eran coyunturales y se resolvían en el corto plazo. Hoy, la falta de recursos está generando filas y retrasos en la entrega de medicamentos, y no hay señales de que la situación mejore en los próximos meses.
LSA. ¿Cómo ve el diagnóstico hecho por el presidente sobre el estado del sistema de salud?
DR. Desde la Ley 100 de 1993, Colombia tiene un sistema de salud basado en el aseguramiento universal. Es decir, todas las personas en el país tienen acceso a servicios de salud sin importar su capacidad de pago. Desde entonces, el sistema ha tenido varios cambios.
Aunque hay deficiencias, hoy el sistema de salud en Colombia tiene una cobertura del 99% y ese es un avance que no podemos discutir. Ahora, el sistema actual no tiene un futuro sostenible y hay aspectos financieros y fiscales que se deben abordar.
El sistema tiene fallas y el presidente Petro tiene razón en decir que recibió un sistema frágil, pero eso no debe llevar a desconocer los avances que se han logrado y tampoco tiene sentido responsabilizar de esos problemas a los privados.
Ir en contra del sector privado es devolvernos a lo que era el seguro social antes de 1993: un sistema de salud centralizado y al que solo uno de cada cinco colombianos tenía acceso. Sí se deben hacer cambios, pero bajo un modelo de relacionamiento entre lo privado y lo público, donde el actuar de los privados sea mucho más transparente y el de lo público mucho más eficiente.
LSA. La Ley 100 sale siempre en los debates por la salud en Colombia, ¿qué cambió con esa ley?
DR. Antes, el sistema estaba dominado por hospitales públicos y el acceso a la salud dependía de la capacidad de pago de las personas. La transformación más grande se dio en términos de cobertura que, con un modelo mixto de prestadores públicos y privados, pasó del 29% en 1995 al 99% en el 2022.
En otros indicadores también hubo avances, como en la mortalidad infantil, que pasó de 29 muertes por cada mil nacidos en 1990 a 11 por cada mil en 2022, y una reducción del 42 % en 2003 al 6% en 2021 de las personas que no lograban acceder a los servicios de salud.
También ha habido mejoras en la atención preventiva, algo en lo que insiste el presidente Petro. La atención preventiva, que se mide con el número de citas que no son urgencias, ha pasado de cerca de un 43% en el 2000 a un 70% en el 2020.
LSA. ¿Qué tiene que ver con la entrega de medicamentos?
DR. El porcentaje de personas que acceden a medicamentos subió del 44% al 76%. El reto hoy es garantizar un mayor acceso sin comprometer la sostenibilidad financiera del sistema. Muchos de los problemas tienen que ver con medicamentos de alto costo que ningún sistema de aseguramiento universal podría cubrir, por lo que se requieren alternativas viables.
Uno de los principales problemas que persisten son las brechas entre el servicio que se presta en la zona urbana y el que se presta en la rural. Aunque contamos con especialistas altamente capacitados, la violencia en Colombia no ha permitido que se llegue con estos servicios a estas zonas.
No es solamente el sistema de salud lo que hay que corregir, hay que generar condiciones para que privados y públicos estén en todo el país.
LSA. ¿Cómo ha funcionado esa articulación?
DR. En el trabajo que hicimos con investigadores del Banco de la República, encontramos muy buenos índices de eficiencia tanto en instituciones públicas como privadas.
Los datos muestran que ha habido una buena cooperación entre el incentivo privado para montar clínicas, laboratorios y prestar servicios de salud y el mandato de los públicos de atender a las poblaciones que para el privado no son rentables.
Nadie recuerda al seguro social como una buena época de la salud en Colombia; ni el personal de salud, ni los analistas, ni los académicos, ni la gente. Migramos a un aseguramiento basado en IPS, principalmente privadas, y eso funcionó a pesar de los desaciertos y la corrupción del sector.
Es un problema pensar que lo privado es malo y lo público bueno. Decir que todo ha sido malo es desconocer un proceso normal de aprendizaje nacional acerca de lo que funciona y lo que no.
LSA. ¿Cómo se financia el sistema de salud en el país?
DR. El sistema tiene dos componentes: el régimen contributivo, financiado por trabajadores formales y personas con capacidad de pago, y el régimen subsidiado, financiado por el Estado y quienes están en el sector formal.
Para que el sistema sea más sostenible es fundamental aumentar la formalidad laboral y ampliar el número de contribuyentes. La alta informalidad en Colombia, tanto en el sector rural como en el urbano, limita los recursos disponibles.
Existe una percepción equivocada de que las personas con mayores ingresos se benefician más del sistema de salud a expensas de los más vulnerables. Sin embargo, en realidad son quienes más contribuyen y en muchos casos quienes menos utilizan los servicios. Esta contribución ha sido clave para ampliar la cobertura del sistema.
En este punto entra un elemento clave que es la Unidad de Pago por Capitación (UPC); es decir, la plata que reciben anualmente las EPS por cada afiliado de los regímenes contributivo y subsidiado. El gobierno propuso un aumento del 5,36% en la UPC para el 2025, pero distintos sectores advierten que el ajuste mínimo necesario sería del 16%.
Si el gobierno no toma medidas adecuadas, el problema de financiamiento seguirá afectando la atención de los pacientes y el acceso a los medicamentos.
LSA. ¿Cómo está definiendo la UPC este gobierno?
DR. El gobierno toma la decisión por medio del Ministerio de Salud. Eso funciona bien, siempre y cuando la decisión se base en criterios técnicos. La decisión del costo no puede ser tomada solo porque así lo quiere el gobierno, el valor de la UPC debe ser concertado.
En el pasado se convocaba a actores clave como los gremios de la salud, asociaciones de IPS, expertos, académicos y técnicos del ministerio. Pero en el último estudio presentado por el MinSalud para justificar un incremento del 5,36 % de la UPC, no hubo consulta con técnicos y en su lugar se presentaron estudios sin credibilidad para el sector.
Desde hace tiempo se ha reportado que la UPC es insuficiente. El incremento propuesto por el gobierno está apenas por encima de la inflación general, pero no refleja el alza en medicamentos ni en costos de personal de salud, lo que genera un desbalance. Las EPS argumentan que el costo real es mayor al que reconoce el gobierno y eso genera un déficit que tradicionalmente era cubierto con reservas técnicas, pero hoy ese colchón se agotó.
Las EPS priorizan emergencias y reducen pagos a los prestadores, lo que afecta directamente la atención y lleva a que haya menos citas, más demoras y un deterioro del servicio. El problema en Colombia no es solo la espera o las largas filas, sino la falta de una solución estructural.
LSA. ¿Las causas de la crisis financiera y operativa son nuevas?
DR. Algunas sí, otras no. Las nuevas son la estrategia del gobierno para sabotear el sistema y el ataque frontal hacia el rol de la empresa privada en el sistema de salud.
La primera es la más peligrosa porque demuestra que el gobierno no tiene intención de resolver el problema, y la segunda es devastadora porque desconoce que hay EPS privadas que han jugado un papel clave en el desarrollo del sistema. Ambas situaciones muestran que el gobierno cree que el sector público tiene una capacidad infinita de resolver los problemas, un argumento sin evidencia histórica.
Y las viejas son problemas que no se han atendido antes como la insuficiencia de la UPC y el déficit insostenible que eso ha generado en el sistema, la poca transparencia en la administración de los servicios de salud y la impunidad para los casos de corrupción, y el crecimiento desbordado del Plan Básico de Salud (PBS).
LSA. ¿La crisis es consecuencia natural de sus fallas estructurales o hay intereses políticos de fondo?
DR. En crisis anteriores, como en 2013 y 2018, el gobierno intervenía para resolverlas. Pero hoy parece haber una intención deliberada de generar un colapso para justificar una reforma.
El gobierno ha desestimado los logros del sistema y busca desmontarlo asfixiándolo financieramente. Si un sistema depende de recursos del gobierno y estos se reducen, inevitablemente colapsa. Esta crisis busca convencer a la ciudadanía de que es necesaria una reforma, pero lo que terminaríamos reformando no son los problemas de fondo, sino los generados por esta misma crisis.
Los ajustes que se necesitan son técnicos, basados en evidencia y con visión de largo plazo. La solución no es eliminar el sector privado ni centralizar todas las funciones en una institución como la Adres que ya tiene problemas para administrar la información de afiliados.
En lugar de desmantelar el sistema, hay que corregir sus desequilibrios, mejorar la eficiencia del gasto, modernizar la atención primaria y fortalecer la institucionalidad sin dogmatismos.
LSA. Entre 2011 y 2020 Colombia fue el país de Latinoamérica con mayor un gasto público en salud, ¿este dato indica que la salud en Colombia es mejor que en otros países de la región?
DR. No necesariamente, parte de ese gasto se dio por la ineficiencia y la corrupción. Pero sí es cierto que ese mayor gasto se relaciona con la gran cobertura que tiene el sistema de salud en el país frente a otros en Latinoamérica y que se complementa con los indicadores de satisfacción del sistema. El dato más interesante podría ser el menor gasto de bolsillo en salud respecto a la mayoría de los países de la región.
Este es un indicador importante y el que más toca a la gente porque trata del porcentaje del ingreso de los ciudadanos que es destinado a pagar servicios de salud. En 1993, este gasto podría llegar a representar hasta el 44% del ingreso anual de una persona, mientras que en 2019 bajó casi al 15%, una cifra baja en relación con otros países de América Latina e incluso del mundo.
Cuando uno va a otros países se da cuenta de que en Colombia tenemos un muy buen sistema de salud en comparación con lo que hay en países incluso más desarrollados que el nuestro.
LSA. Petro ha acusado de manipulación de recursos a los privados, ¿cómo garantizar un manejo adecuado de la plata en el sistema?
DR. Ese sería un cambio clave. En Estados Unidos cada vez que un asegurado recibe atención médica se le genera una factura, aunque el pago lo haga la aseguradora. Eso permite a los usuarios conocer los costos reales del servicio y permite una auditoría más efectiva por parte de los organismos de control.
En Colombia, podríamos aplicar un modelo similar. Si cada persona recibe un extracto anual con lo que ha consumido del sistema y lo que ha aportado, el sistema sería más transparente y quien haya recibido más de lo que contribuye entendería el esfuerzo del sistema para garantizar su atención. Esto también permitiría detectar diferencias de costos entre regiones y evaluar la eficiencia de los prestadores. El problema es que hoy nadie sabe cuánto cuesta ir a una cita médica o a un laboratorio.
LSA. ¿Qué deberá hacerse para asegurar la viabilidad financiera y operativa del sistema de salud en el mediano y largo plazo?
DR. En primer lugar, es necesario determinar un método de cálculo de la UPC que garantice el acceso a medicamentos, servicios y atención, pero que a su vez permita la sostenibilidad del sistema. Lo ideal sería apostarle a una UPC lo más alta posible, pero eso hoy no es viable.
Desde el punto de vista financiero, un segundo punto clave sería lograr acuerdos sobre qué va y qué no va en el PBS. Hoy hay muchas cosas que pueden ser financiadas a través de tutelas, pero que en la práctica no existe la capacidad real para cubrir. Aunque a uno le gustaría darle cobertura a todo, no se puede. Este plan debería proteger la atención básica y algunos procedimientos de alto costo, pero no todo. Hay que mantener un balance para que sea sostenible.
En términos operativos la transparencia es fundamental. Todos los usuarios del sistema en el momento de recibir un servicio de salud deberíamos poder saber cuánto costó y cuánto se cobrará al sistema. Esto permitiría hacer visible el consumo y generar un mercado de precios que incentive la eficiencia entre los prestadores.
