“¿Qué es una persona sana? Aquella que aún no ha sido examinada a fondo”. Este viejo chiste médico ilustra un problema creciente fruto del progreso de la medicina, pero que a la vez la está colapsando y encareciendo a niveles prohibitivos.
“En el pasado, las personas buscaban al médico porque estaban enfermas; ahora animamos al sano a que vaya al médico para determinar si no está, de hecho, enfermo”. Es la paradoja que explica el combativo internista e investigador del cáncer estadounidense H. Gilbert Welch, autor de los libros Less Medicine, More Health y Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Muchos estudios de los últimos años avalan sus argumentos.
El más reciente: las tasas de cáncer de próstata en Europa desde 1980 son “indicativas de sobrediagnóstico”. Así concluye un análisis sobre la incidencia de cáncer de próstata en hombres de 35 a 84 años en 26 países europeos entre 1980 y 2017, que se publicó hace un mes en British Medical Journal, coordinado por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer, con sede en Lyon (Francia). Incluía datos de mortalidad por ese tipo de tumor entre 1980 y 2020, junto con una revisión de estudios sobre las pruebas del antígeno específico de próstata (PSA, en siglas inglesas) en 12 países europeos.
Los resultados muestran un rápido aumento del número de casos (incidencia) en paralelo con la adopción de pruebas de PSA. Afecta sobre todo al norte de Europa, Francia y los países bálticos. Las variaciones temporales en la incidencia de cáncer de próstata se correlacionaron con las variaciones nacionales en las pruebas de PSA. En cambio, las tasas de mortalidad mostraron menos variabilidad que la incidencia, con un patrón más homogéneo a lo largo del tiempo. “La detección de cánceres inofensivos que es poco probable que causen síntomas o la muerte puede conducir a tratamientos innecesarios, impactos negativos en la calidad de vida y desperdicio de recursos sanitarios”, concluyen los autores.
Sobretratamiento
El sobrediagnóstico, claro está, conduce al sobretratamiento. La creciente disponibilidad de analíticas, tests genéticos y pruebas de imagen supone una garantía para el mejor cuidado de la salud, pero también es responsable del aumento del gasto sanitario, de las listas de espera y de los colapsos hospitalarios y de atención primaria.
British Medical Journal publicó también hace unos años una comparación entre las pruebas diagnósticas en Reino Unido de abril de 2000 y las de marzo de 2016: pasaron de 14.869 por cada 10.000 personas/año a 49.267, un aumento del 8,5% anual. Es de suponer que estas cifras se habrán incrementado desde entonces.
“Primero no dañar” es una de las máximas esenciales de la ética médica. Y cobra especial relieve en las personas mayores, advierte un trabajo de la Universidad Northwestern de Chicago aparecido en febrero de este año en Annals of Internal Medicine. La detección del cáncer de próstata en un hombre mayor de 75 años, explican los autores, puede dar lugar a un tratamiento excesivo que podría causarle problemas de salud más graves que simplemente vivir con un cáncer indolente. Lo mismo ocurre con las mujeres mayores de 65 años que se someten a pruebas para detectar infecciones del tracto urinario sin ningún síntoma. Los médicos también tratan la diabetes en exceso con agentes hipoglucemiantes en mayores de 75 años. “Si un hombre no va a vivir otros 10 o 15 años debido a su edad –razonaba el profesor Steven Persell–, no se le salvará la vida mediante la detección del cáncer de próstata, pero se le someterá a los posibles daños del tratamiento”, como incontinencia urinaria o sangrado rectal. “Lo que es adecuado para un hombre de 68 años puede no serlo para uno de 75 u 85 años”. En esta línea, es sabido que las complicaciones médicas durante las colonoscopias son casi dos veces más comunes en los pacientes de 75 a 80 años que en los de 70 a 74.
Medicina defensiva
Diversas encuestas han certificado la sobreestimación de los riesgos por parte de los médicos de primaria en consonancia con una medicina defensiva, temerosa de las demandas por mala praxis, que en último término se convierte en medicina ofensiva (para el paciente). Su papel, como primer escalón sanitario, no es nada fácil: deben conciliar las necesidades de los pacientes, la buena administración de recursos escasos y el empleo eficiente del tiempo de consulta. Con frecuencia, acceder a las peticiones infundadas de fármacos por parte del paciente es más rápido y menos molesto que explicarle por qué no sirven de nada o pueden perjudicarle.
“Todos tenemos anomalías. Y las pruebas diagnósticas las detectan cada vez más. Demasiadas pruebas generan demasiados tratamientos que conducen a demasiados efectos secundarios innecesarios” (H. Gilbert Welch)
La cara femenina de este problema lo ejemplifica el cáncer de mama. Según un estudio danés-noruego publicado en junio de 2022 en The European Journal of Public Health, cuando se introdujo la mamografía periódica se estimaba que se podrían evitar el 20% de las muertes por cáncer de mama. Si hace veinticinco años esto equivalía a unas 220 por año en Dinamarca, hoy las nuevas terapias han hecho que las muertes evitadas con la detección temprana se hayan reducido a la mitad. Los datos de Noruega son semejantes: en 1996 se logró impedir una muerte por cáncer de mama por cada 731 mujeres cribadas; en 2016, la proporción fue de un fallecimiento menos por cada 1.500 mamografías preventivas. Esto indica también que no es fácil distinguir entre los tumores pequeños que pueden matar a una persona y los que no. Algunos son de crecimiento tan lento, que la mujer moriría de otra cosa antes que de un cáncer de mama no detectado.
Demasiadas cesáreas
Asimismo, el embarazo se ha convertido en un escenario donde abundan los excesos, como apuntaba a finales del año pasado otro estudio en British Medical Journal de la Universidad de Copenhague. “Es habitual observar períodos de parto lento o nulo. Esto suele tratarse con oxitocina que estimula las contracciones, lo que a su vez puede derivar en una cesárea”. Los autores indican que, mientras que entre el 10% y el 15% de las madres primerizas tienen un parto más largo de lo esperado, entre el 30% y el 90% de ellas reciben oxitocina, que a veces provoca que el flujo sanguíneo a través del cordón umbilical sea insuficiente, con el riesgo de que el bebé no reciba el oxígeno necesario.
La cesárea es otro de los procesos obstétricos del que no deja de abusarse. En países como Turquía, Egipto y Brasil, hay ahora más partos por cesárea que vaginales. La tasa normal estaría entre el 10% y el 15%; el promedio mundial supera el 30%.
Otra enfermedad sobrediagnosticada es el cáncer de tiroides: las detecciones se han triplicado en las últimas décadas, quizá por la disponibilidad de herramientas como la ecografía tiroidea y las biopsias mediante punción-aspiración con aguja fina, que localizan esos tumores en fases muy iniciales. El incremento de casos observado se corresponde sobre todo con un subtipo concreto: el cáncer de tipo papilar, que con gran frecuencia se encuentra en forma subclínica, es decir, antes de producir ningún síntoma. Sin embargo, el mayor esfuerzo diagnóstico no se ha traducido en un descenso comparable del número de muertes por cáncer de tiroides, que se mantiene estable, o con leves reducciones en algunos países.
Como escribe el citado H. Gilbert Welch, “todos tenemos anomalías. Y las pruebas diagnósticas las detectan cada vez más. Demasiadas pruebas generan demasiados tratamientos que conducen a demasiados efectos secundarios innecesarios”.
No se trata de prescindir de estos avances diagnósticos, sino de priorizar las recomendaciones, consolidar las prácticas más evidentes y eficaces, seleccionar los colectivos de más riesgo para los cribados, evaluar el impacto de los esfuerzos, considerar las preferencias del paciente sin someterse a sus caprichos o “ignorancias”, y reducir los tratamientos de bajo valor. Se trata, en definitiva, de brindar la atención adecuada al paciente correcto en el momento oportuno. Casi una utopía.
