La realidad cotidiana no para de dar muestras sobre la crisis que atraviesa el sistema de salud argentino. El Gobierno parece estar tratando de enderezar ese barco, pero la tempestad de desajustes por ahora le gana la batalla a las políticas de reparación. ¿Cuál es el mejor camino para poder volver a llevar las cosas a su cauce?
Luis Scervino es sanitarista, cirujano cardiovascular, master en Salud Pública por el Instituto Gino Germani de la UBA, presidente del Instituto de Investigación Sanitaria de la Seguridad Social y además fue superintendente de Servicios de Salud durante la presidencia de Mauricio Macri -con una salida algo convulsionada hace ya siete años-, por lo que conoce los problemas de gestión de la salud en Argentina desde adentro.
En esta entrevista, el experto da su mirada sobre los principales nudos que plantea la salud pública en el país, habla de un “fin de ciclo”, se queja de que no haya técnicos en lugares clave y hasta le da dos consejos al presidente Javier Milei: el primero, sobre qué país mirar para corregir políticas sanitarias; el segundo, sobre un presupuesto clave, no ejecutado en Salud, que podría aportar parte del alivio a un déficit galopante.
-¿Qué análisis hace de la política de salud que está llevando adelante el Gobierno actual?
-Lo primero a tener en cuenta es que tenemos un modelo general de atención médica en Argentina, independientemente de los cargos, que está viviendo un fin de ciclo. Es el modelo de la seguridad social. Financiamos la atención médica de la mayor parte de la población (cerca del 65 por ciento) a través de aportes y contribuciones relacionados con un salario que ha caído vertiginosamente en los últimos años. Y con esos salarios tenemos que enfrentar un costo de atención médica que creció en forma exponencial. Esa diferencia entre lo que entra en el sistema y lo que se gasta hace que este modelo esté hoy en la mayor crisis de la historia.
-Hubo determinadas medidas que se fueron tomando en los últimos nueve meses. ¿Cuál es su opinión sobre lo que se está haciendo?
-En realidad, no hay prácticamente nada nuevo bajo el sol. Una de las primeras medidas que se tomaron y se anunció con bombos y platillos fue que la gente iba a poder elegir su obra social. Yo diría: se pasaron cinco millones de beneficiarios del sistema de obras sociales a las empresas de medicina prepaga. Me parece bien que terminen con la triangulación, diciendo que se llevan gran parte de los aportes, pero también ésa es una verdad a medias, porque sólo el 2 por ciento se queda en esa instancia. Por eso los prepagos más grandes (entre 10 y 11 empresas concentran el 90 por ciento de los afiliados) no se inscribieron para poder recibir aportes de manera directa. Y en parte no se inscribieron porque no es claro si van a tener que cubrir las mismas obligaciones que tienen las obras sociales.
Las prepagas grandes aún no se anotaron para que la gente las elija sin tercerizar. Foto: Emmanuel Fernández-Hay obligaciones de cobertura que hoy las prepagas descargan en las obras sociales.
-Por supuesto. Hoy, si a través de una obra social X elegís que la atención médica te la dé un prepago, no perdés la vinculación con esa obra social. En un mundo en el que tenemos un gran crecimiento de la judicialización, no es lo mismo que un prepago reciba en forma directa un amparo, que lo reciba el prepago junto con la obra social y la autoridad sanitaria regional que corresponda. Se distribuye la responsabilidad de otra manera.
-Antes mencionaba que cada vez hay más gastos médicos con menos aportes de la gente. ¿Qué pasa en ese contexto con el tema de los monotributistas, que aportan menos aún, y tienen garantizado el PMO ya sea a través de una obra social o una prepaga?
-Ese es uno de los grandes absurdos de la política argentina. En la actualidad tenemos unos dos millones de monotributistas que están dentro del sistema de obras sociales nacionales y aportan al sistema alrededor de 13 mil pesos para un PMO que vale -en término medio- 45 mil pesos. Y este absurdo es porque el Estado se ha corrido de una responsabilidad que es tratar de dar cobertura a ese segmento de la población. Y mucho más si hablamos de los monotributistas sociales, que deberían ser atendidos en el hospital público, y esos recursos en vez de trasladarlos a las obras sociales, los deriven directamente al hospital. De esa manera se terminó de desfinanciar el sistema de obras sociales, porque la mayor parte de la población de monotributistas que elige el monotributo para poder acceder a una obra social es porque tiene una carga de enfermedad mayor. Y la obra social le va a dar un servicio y un acceso mejor que el subsector público. Ahí estamos frente a una situación muy compleja que se viene arrastrando desde hace muchos años.
-Acá aparece una tercera parte del problema. Hablábamos de ingresos y egresos de dinero en el sistema, a lo que se suman las deficiencias del hospital público.
-El sector público en Argentina tiene distintos efectores. La mayor parte de los fondos que se invierten son para el financiamiento hospitalario, que se mantiene en gran parte gracias al trabajo de médicos, enfermeras y del personal en general, que en su mayoría está mal pago. Las enfermeras y enfermeros ganan en promedio por debajo de la línea de pobreza. También es cierto que desde hace muchos años los hospitales no han accedido a cosas que existen en el mundo desde hace 80 años, que es por ejemplo el concepto de acreditación para mejorar la calidad de la atención. Estamos ahí también con una deuda muy grande con la población en términos de calidad de la atención médica. De la misma manera que el sólo el 50 por ciento de los profesionales está certificado o recertificado para poder darle seguridad al público al que atienden. Esto lo digo para empoderar a nuestros ciudadanos: estamos atrasados en Argentina. El mundo ya resolvió este tema hace muchas décadas. En Estados Unidos, por ejemplo, una institución médica que no está acreditada no recibe contratos públicos, con lo cual no podría subsistir. Acá no hay ningún premio o castigo a una clínica o un hospital que apuesta o no a la calidad.
-En este escenario de desfinanciamiento aparece también el problema de los medicamentos de alto costo para las llamadas “enfermedades catastróficas”. Usted durante el gobierno de Mauricio Macri impulsó una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias independiente. ¿Hasta donde se llegó eso y qué impide que se plasme?
-Lamentablemente, no avanzó por la ignorancia de parte de la clase política. Podemos entrar en el libro Guinness de los récords por un Congreso que aprueba leyes para cobertura de una enfermedad sin decir de dónde van a salir los recursos, en este momento debe haber cinco proyectos más de distintas bancadas, pero la ley no sale. Muchos creen que el objetivo es recortarle los servicios a la gente, cuando en realidad es para dar seguridad a los usuarios. Para tener evidencia a fin de que un medicamento (sobre todo de alto costo) se comercialice, necesitamos que sea evaluado por este ente que existe en la mayor parte del mundo. Los senadores que participaron en su momento no lo entendieron, perdió estado parlamentario y después nunca se volvió a tratar. Los problemas no se solucionan sólo con plata: hay un montón de problemas que pueden resolverse con una buena gestión.
-Usted habló de “fin de ciclo” en materia de atención médica. ¿Qué supone esa afirmación?
-Hablamos de un fin de ciclo en un mercado totalmente elástico. Cuando el financiador no tiene fondos primero paga a 30 días, después a 60 y a veces hasta 120. Eso recae sobre la calidad del servicio. Para hacerlo más gráfico, el fin de ciclo que tenemos del modelo de atención médica no lo podemos comparar a la caída de un avión, que en un minuto se cae. Es un proceso crónico y lento en el que se va deteriorando la calidad y se van restringiendo las prestaciones. Es un proceso que va a llevar bastante tiempo hasta que la gente detecte que realmente estamos en una crisis. En la mayor parte de las encuestas, hoy la preocupación por la salud está en octavo lugar. La gente no percibe este deterioro que hoy estamos viviendo los que estamos en el frente de batalla de la atención médica. Pero hay montones de cosas que se pueden hacer que, como dice el Presidente, no necesitan plata.
La demora en los pagos de las prestaciones por parte de los financiadores genera un deterioro de la calidad.-¿Qué cosas podrían modificarse ya sin plata?
-Por ejemplo, cambiar el modelo de atención médica. Argentina es uno de los pocos países que no ha desarrollado el modelo de médico de cabecera, también llamado médico de familia. Eso hace que indefectiblemente haya un desperdicio de recursos muy grande, porque al paciente le duele algo y va al traumatólogo; otro día piensa que tiene la presión alta y va al cardiólogo, y así sucesivamente, recorre infinidad de profesionales y ninguno toma las riendas del asunto, no conoce al paciente y no conoce a la familia. Es volver al modelo que teníamos cuando éramos chicos los que hoy tenemos más de 50 años. Eso es lo que el mundo ha desarrollado. Nosotros estamos con un sistema vetusto.
-El nuevo Gobierno tiende a un modelo sanitario en el que primen las leyes del mercado y el protagonismo del sector privado, con un Estado observador y fiscalizador. ¿Cómo ve ese formato para el campo de la salud?
-Si uno toma los 20 países del planeta con mejores indicadores de salud: mejor valores de nutrición, menor mortalidad infantil y materna, el común denominador es que en esos países, que no son de izquierda, ni comunistas, ni socialistas, sino que forman parte en su mayoría de la OCDE, el gasto público oscila entre el 75 y el 80 por ciento del gasto en salud. En Argentina, está entre el 25 y el 30 por ciento. Entonces ahí hay probablemente una contradicción por ignorancia de lo que es el tema sanitario en el mundo. Incluso pasó en Irlanda que ha tenido alto niveles de inflación. Que el Presidente mande técnicos a Irlanda a ver cuánto gastan allí en el sector público. El Estado debe participar, sobre todo si queremos que haya equidad.
-Cuando vemos que no avanzan iniciativas como las del médico de cabecera o la de la Agencia de Evaluación de Tecnologías, ¿podemos hablar sólo de ignorancia o también hay intereses que se resisten a los cambios?
-Con el paso de los años y por mi experiencia en la función pública, además de estar permanentemente en contacto con todos los sectores, diría que lo que prima es mucho más la ignorancia de los funcionarios, la falta de experiencia, la falta de sentarse en un sillón de funcionario con un programa previo atrás. Es lo que les digo a veces a los políticos: hay un desprecio muy grande por lo técnico. Ponen al amigo o al militante en vez de al técnico que debería estar al frente en instituciones muy complejas de manejar, como puede ser la Superintendencia, el PAMI, o cualquier repartición en la que se necesita gente de mucha experiencia, un equipo y un programa. Ese es el mayor impedimento. El PAMI, por ejemplo, es el tercer presupuesto más grande de la Argentina: alguien tendría que explicar por qué en tantos años de democracia no se cumple la ley del PAMI, que implica tener un directorio representado por distintos miembros. Todos los gobiernos, ya cuando asumen, ponen un interventor. ¿Por qué será?
-La referencia al PAMI nos lleva a la situación de los jubilados, con ingresos diezmados y recortes en la cobertura de medicamentos. ¿Cuál es su opinión sobre lo que está ocurriendo?
-Habrá que repensar cuál es la forma para que los jubilados, con el nivel de haberes que tienen, puedan acceder a la totalidad de los tratamientos y a lo que llamamos técnicamente la “adherencia”. Porque yo puedo recetar un medicamento para la hipertensión, como una de las patologías más frecuentes, pero si lo tomás un mes y después lo dejás de tomar, indudablemente vas a venir al cabo del tiempo con una complicación cardiovascular grave. Entonces ése es un tema de fondo.
-Por último, parece haber coincidencia en que debiera haber un cambio en el Fondo Solidario de Redistribución, que debería servir para pagar los medicamentos de alto costo, pero el 80 por ciento de los fondos se los lleva discapacidad y en particular las áreas de educación y transporte. ¿Por qué eso no se modifica?
-En el presupuesto que está vigente hoy, hay 148 mil millones de pesos que se habían negociado para financiar transporte y educación. Yo le pediría por favor a las autoridades y al Presidente que destinen esos fondos a las personas con discapacidad, más allá de que haya que hacer todas las auditorías que sean necesarias desde la seguridad social. Los que hagan las cosas bien tienen que ser premiados y los que no, sancionados. Pero necesitamos los recursos que podrían redireccionarse para esa función, ya sea a través del Fondo Solidario o de la Agencia Nacional de Discapacidad.
PS
