“Se puede contar como se quiera, pero la realidad es que, en Mozambique, la agenda de la salud es la agenda de las organizaciones internacionales”. Después de una semana de eufemismos y circunloquios, la sinceridad del funcionario internacional me pareció refrescante. No había tenido oportunidad de visitar el país desde antes de la pandemia, y lo que vi el pasado mes de junio era desolador. La esperanza de vida en Mozambique permanece estancada por debajo de los 58 años. Los niveles de mortalidad materno-infantil, retraso en el crecimiento por desnutrición o mortalidad por VIH-sida siguen siendo intolerablemente altos, incluso en comparación con la media de África. La pandemia supuso un duro golpe para el frágil sistema sanitario de un país que ya estaba sometido a un alto estrés político y financiero como consecuencia del escándalo de ocultación de la deuda soberana en 2016, que alejó a donantes y que ha llevado a un recorte del 34% en el gasto en salud.
En el Día Internacional de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), Mozambique ofrece un buen ejemplo de las muchas dificultades políticas, financieras y técnicas que enfrenta esta aspiración fundamental de la salud global. La CSU es, posiblemente, la meta más ideológica y ambiciosa del Objetivo de Desarrollo Sostenible número 3, que aglutina la agenda sanitaria. Su propósito no es acabar con un grupo concreto de enfermedades o cubrir las necesidades de algunos pacientes, sino consolidar el derecho de todas las personas a una salud digna y accesible a través de una buena cobertura de servicios y de la protección frente a la ruina sanitaria.
La proporción de personas que se deslizan a la pobreza como consecuencia de destinar a los pagos directos de servicios sanitarios más del 10% del presupuesto familiar no ha hecho más que crecer a lo largo de este período
Es un propósito que busca romper el círculo vicioso de enfermedad y pobreza, que contribuye a la equidad reduciendo barreras de acceso para poblaciones excluidas como mujeres y niñas, y que apuntala la prevención frente a riesgos sistémicos como las epidemias. Pero que exige una combinación de voluntades políticas y presupuestarias que no siempre están presentes en los contextos de salud más vulnerables.
De acuerdo con el informe de seguimiento de la CSU publicado en 2023 por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, el conjunto de los países analizados han avanzado desde 2000 en el índice de cobertura de servicios de salud, pero los avances se estancan a partir de 2015. Lo que es aún peor, la proporción de personas que se deslizan a la pobreza como consecuencia de destinar a los pagos directos de servicios sanitarios más del 10% del presupuesto familiar no ha hecho más que crecer a lo largo de este período. Las cifras más recientes (2019) estimaban este grupo en más de 1.000 millones de personas, el 13,5% de la población mundial. Se trata de cifras de pobreza relativa (frente a su contexto) y no absoluta (ingresos por debajo de 2,15 dólares diarios), pero el hecho es que el peso de este gasto sanitario limita peligrosamente la financiación de otras necesidades esenciales como la vivienda, la alimentación o la educación, y lastra cualquier estrategia de progreso nacional.
Si teníamos alguna duda sobre la relevancia de estos factores para el sistema global de preparación y respuesta, la pandemia desveló tanto el valor de la CSU como su fragilidad. El impacto directo e indirecto de la covid-19 llevó al límite a los sistemas sanitarios, mutiló la cartera de servicios y empujó a cerca de 100 millones de personas a la pobreza extrema. Todavía en 2022, uno de cada cuatro países encuestados por la OMS y el Banco Mundial identificaban disrupciones en los programas de inmunización, contra las enfermedades no transmisibles o de nutrición, entre otros. Mientras, el número de personas que declararon dificultades financieras serias como consecuencia del coste de los servicios sanitarios creció cerca del 30% respecto de los niveles previos a la pandemia.
Si queremos recuperar el terreno perdido en materia de CSU necesitamos redoblar los esfuerzos de protección frente al gasto catastrófico. Pero es en la cobertura de servicios donde los países de renta baja y media-baja muestran niveles más alarmantes, muy especialmente en África subsahariana y sur de Asia. En estos Estados —con sistemas de salud más débiles y con mayor dependencia de la financiación de los donantes internacionales—, los avances en la cobertura universal pasan por una acción concertada entre autoridades nacionales y actores externos, además de incrementar las inversiones. Y es en ese territorio donde se han abierto más oportunidades.
Mozambique no es el único país pobre en el que la agenda nacional de salud deriva en buena medida de lo que hagan las agencias internacionales, incluidas iniciativas globales como la Alianza Mundial para la Inmunización (GAVI), el Fondo Mundial contra la Malaria, el VIH y la Tuberculosis o, más recientemente, la Facilidad Financiera Global del Banco Mundial. El peso político y presupuestario de sus programas obliga a considerar su contribución al fortalecimiento de los sistemas nacionales y con qué margen de mejora cuentan. Para empezar, la vieja dicotomía entre las estrategias verticales —destinadas a patologías concretas— y horizontales —destinadas al sistema en su conjunto— ya no se sostiene en la práctica. El subcomponente del indicador de cobertura de servicios de la CSU que ha mejorado de manera más destacada desde el año 2000 es el de las enfermedades infecciosas, gracias en buena medida al papel de estas iniciativas y de otras similares. Una buena estrategia de vacunación, por ejemplo, exige una sólida red de agentes comunitarios de salud, un despliegue de infraestructura sanitaria básica y una capacidad razonable de gestión y coordinación por parte de las administraciones. Sea por voluntad propia o por la fuerza de los hechos, la realidad es que los modelos de intervención de las grandes iniciativas son hoy infinitamente más transversales de lo que eran cuando estas empezaron a operar hace dos décadas.
Pero esta relación no debe darse por sentada. Más aún, debe ser diseñada con cautela para generar círculos virtuosos entre unas y otras intervenciones. Y esta es una tarea que debe ser liderada desde los propios países. La debilidad política de Mozambique contrasta con la fortaleza de otros interlocutores importantes de la Cooperación Española, como Etiopía. Su Plan de Transformación del Sector Salud ordena la intervención de actores nacionales y externos, que trabajan de manera coordinada de acuerdo con objetivos nacionales. El plan aspira a poner los diferentes recursos del sistema —personal, medicamentos, infraestructura, financiación, información y alianzas— al servicio de la cobertura universal y de la capacidad del sistema para prevenir y responder a las necesidades de salud.
Lo que está ocurriendo en Etiopía es precisamente lo que persigue la Agenda de Lusaka, aprobada hoy hace un año. Su propósito es reforzar la CSU a través de cinco objetivos prioritarios: optimizar la contribución de estas organizaciones a la atención primaria de salud; impulsar servicios de salud y funciones de salud pública sostenibles y financiados internamente; lograr resultados equitativos; mejorar la coherencia estratégica y operativa; y coordinar los enfoques sobre investigación, producción y acceso a productos farmacéuticos. Las iniciativas globales de salud están plenamente integradas en la agenda de Lusaka, que recibió un nuevo espaldarazo por parte de los ministros de salud de África en junio de este mismo año, con la aprobación de una hoja de ruta para su cumplimiento. La cumbre de Sevilla sobre Financiación del Desarrollo y los procesos de refinanciación de GAVI y el Fondo Mundial, entre otros, permitirán mantener viva esta conversación clave para el futuro de la CSU.
Todo parece estar poniéndose cuesta arriba para una Agenda 2030 que hace aguas por demasiados sitios y a la que restan poco más de cinco años. Pero en un asunto tan fundamental del bienestar humano y del interés público como el de la cobertura sanitaria universal, los astros parecen estar alineándose. Si los Estados receptores, las agencias donantes y las iniciativas globales unen fuerzas, podríamos ver en poco tiempo avances tangibles.
